保護者の方のお名前（必須）
ふりがな（必須）
お子さんのお名前（必須）
お子さんの学年（必須） 選択して下さい小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生
メールアドレス（必須）
ご住所（必須）
〒
都道府県 市区町村
それ以降の住所
保護者の方の電話番号（携帯電話番号）（必須）
連絡可能な時間帯（必須）記入例：平日9:00～1200
お子さんが不登校になった考えられる原因（わからない場合は記入しないでください）
不登校になっている期間（必須） 選択して下さい一ヵ月未満一ヵ月以上三ヵ月未満三ヵ月以上～半年未満半年以上
現在の状況（必須） - お子さんの状況や語っていること、家庭環境などを500文字以内に簡潔に記載してください
不登校訪問支援カウンセリングのご利用について
Caring Heart（以下、当カウンセリングサービス）では、保護者の方やお子さんにカウンセリングを実施させていただく際、そのご利用について以下の内容をご確認していただき、同意していただく必要があります。
１.以下のような専門領域外の支援は行っておりません 医療機関の領域だと思われる症状もしくはその可能性がある場合の診断や薬の処方などといった医療行為などは行いません 反社会的勢力に関係しているご家庭への支援 法律に違反している行為や犯罪行為、非行行為に関する支援 自傷行為や他害行為に関する支援 特定団体への加入や脱退の強制（特定の学校への転校を促すなど） いじめ問題の解決に取り組むといった支援（いじめ問題を解決させた後の訪問支援カウンセリングは行っています）
２．訪問支援カウンセリングの効果や問題解決の保障について 訪問支援カウンセリングは保護者の方やお子さんの心的な部分を扱うとともに、相談内容やその深刻さも異なりますので、訪問支援カウンセリングの効果や問題解決までの期間の保障はできません。
３．守秘義務の厳守について 訪問支援カウンセリング実施中にカウンセラーが保護者の方やお子さんから聴いた話の内容を第三者に口外することはありません。お子さんとカウンセラーが話した内容も守秘義務の厳守は徹底されますので、たとえ保護者の方であってもお伝えすることはできません。但し、自傷行為など生命の危険がある場合、法律違反や犯罪行為などを起こしている場合、医療機関の受診が必要な症状が見られる場合は保護者の方や警察に通報する可能性もあります。
４．ご利用のルールについて 当カウンセリングサービスのルールを守れない場合は当カウンセリングサービスのご利用をお断りさせていただくことがあります。
５．次のような場合、訪問支援カウンセリングの中断させていただきます 不登校の問題があまりにも深刻で、当カウンセラーの実力では対応できないと判断した場合 不登校の問題が心理カウンセリングの専門領域外であると判断した場合 訪問支援カウンセリングを実施して半年以上が経過しても全く効果があらわれない場合 保護者の方やお子さんが法律違反など、犯罪行為を行っている場合 保護者の方やお子さんが当カウンセラーに直接危害を与えるような行為を行った場合 保護者の方やお子さんが当カウンセラーに対してストーカー行為などを行った場合 保護者の方やお子さんが当カウンセラーの個人情報を流出する行為を行った場合
６．不登校問題はお子さんの登校復帰だけが目的ではありません。そのお子さんがこの先どのようにして生きていくのか、進路はどうしていくのかなどを自分の力で決めて実現していくことなのです。まだ自分の力で考えることができない小学校低学年のお子さんの場合は別として、登校復帰させることだけが、不登校問題の解決ではないということです。どうしても学校に行きたくないというお子さんに対して、他の施設や単位制高校など、今後進むべき道を自分で決めて、その方向に向かっていくことも問題解決となることもあります。
上記に同意します（必須）
確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか？（必須） はい
