保護者の方お名前(必須)
ふりがな(必須)
お子さんのお名前(お子さんが心理カウンセリングを受ける場合)
ふりがな(お子さんが心理カウンセリングを受ける場合)
お子さんの学年(お子さんが心理カウンセリングを受ける場合) 選択して下さい小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生
メールアドレス(必須)
ご住所(訪問による心理カウンセリングを受ける場合)
〒
都道府県 市区町村
それ以降の住所
心理カウンセリングを受ける相談者の電話番号(携帯電話番号)(必須)
連絡可能な時間帯(必須)記入例:平日9:00~1200
心理カウンセリングの方法(必須) 選択して下さい自宅訪問電話その他(SkypeやZOOMなど)による心理カウンセリング
主な相談内容(必須) - 悩んでいることや問題になっていることなど、相談したい主な内容を500文字以内に簡潔に記載してください
心理カウンセリングのご利用について
Caring Heart(以下、当カウンセリングサービス)では、相談者(以下、クライエント)の方に心理カウンセリングを実施させていただく際、そのご利用について以下の内容をご確認していただき、同意していただく必要があります。
1.以下のような専門領域外の支援は行っておりません 医療機関の領域だと思われる症状もしくはその可能性がある場合の診断や薬の処方などといった医療行為などは行いません 反社会的勢力に関係しているクライエントへの支援 法律に違反している行為や犯罪行為、非行行為に関する支援 自傷行為や他害行為に関する支援 特定団体への加入や脱退の強制(特定の学校への転校を促すなど) いじめ問題の解決に取り組むといった支援(いじめ問題を解決させた後の心理的サポートは行っています)
2.心理カウンセリングの効果や問題解決の保障について 心理カウンセリングはクライエントの心的な部分を扱うとともに、相談内容やその深刻さも異なりますので、心理カウンセリングの効果や問題解決、解決までの期間の保障はできません。
3.守秘義務の厳守について 心理カウンセリング実施中にカウンセラーがクライエントから聴いた話の内容を第三者に口外することはありません。クライエントがお子さんの場合であっても守秘義務の厳守は徹底されますので、保護者の方であってもお伝えすることはできません。但し、自傷行為や他害行為など生命の危機がある場合、法律違反や犯罪行為などを起こしている場合、医療機関の受診が必要な症状が見られる場合は保護者の方や警察に通報する可能性もあります。
4.ご利用のルールについて 当カウンセリングサービスのルールを守れない場合は当カウンセリングサービスのご利用をお断りさせていただくことがあります。
5.次のような場合、心理カウンセリングの中断させていただきます クライエントの問題があまりにも深刻で、当カウンセラーの実力では対応できないと判断した場合 クライエントの問題が心理カウンセリングの専門領域外であると判断した場合 心理カウンセリングを実施して半年以上が経過しても全く効果があらわれない場合 クライエントが法律違反など、犯罪行為を行っている場合 クライエントが当カウンセラーに直接危害を与えるような行為を行った場合 クライエントが当カウンセラーに対してストーカー行為などを行った場合 クライエントが当カウンセラーの個人情報を流出する行為を行った場合
上記に同意します(必須)
確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか?(必須) はい